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日本国立癌症中心东医院质子治疗--肝癌篇

肝癌中有些是从胃或大肠转移而来的“转移性肝癌”。那种类型的治疗方案是迥然不同的,在此我们仅就刚刚在肝脏发生的“原发性肝癌”加以说明。原发性肝癌每年约有4万人发病,3万5千人死亡。从不同脏器的死亡人数来看,男性中仅次于肺癌胃癌位居第3,女性中位居第5,并且近年来有逐渐增加的趋势。

肝癌的特点是8成以上已经患有慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝等)或肝硬化。原本认为治疗效果很好的肝脏切除术后,也会因为肝炎病毒等的影响,3年以内约有七成人会在余下的肝脏内重新发生癌症。

但是,如果在肿瘤还比较小的时候察觉了复发,也是有可能通过之后的治疗再次使肿瘤消失的。因此治

疗后定期复查血液、超声波、CT、MRI等影像检查非常必要。

肝癌的治疗方面,以下介绍的几种治疗方法有些必须结合患者的病情,反复使用。

肝癌的治疗方法

肝癌的治疗方法有肝脏切除(肝移植),穿刺疗法(射频消融法、经皮无水乙醇注射法)、肝动脉栓塞化疗术等。

肿瘤局限于肝脏的某一部分的话最适合的疗法是肝脏切除、优点是可以同时切除在术前检查中未发现而在手术中才发现的小肿瘤。因此,适合手术的肝癌一般都建议手术。但是在肝硬化的影响下肝功能降低无法手术的患者也很多,因此适合切除的肝癌大约占总体的三成左右。


肿瘤大小在3cm以下,个数在3个以下的话,即使不能切除,穿刺疗法也是非常有效的。既不能切除也不能接受穿刺疗法的患者约占肝癌总体的四成左右。这种情况下就要根据肝功能考虑使用肝动脉栓塞术等治疗方法。

但是超过4cm的肝癌中有一半以上已经在肝脏内的血管等中弥漫着癌细胞,一般肝动脉栓塞化疗的效果难以达到。这种情况下,高强度的放射线治疗效果是最值得期待的。

肝癌的质子治疗


放射线治疗迄今为止被认为对肝脏的影响巨大,因此不作为肝癌的主流治疗方式。但是,质子治疗是能够实现仅对肝脏的一部分照射高强度放射线的安全的技术,因此

1) 肝功能尚好适合手术

2) 因肝功能问题不适合手术

3) 也不适合穿刺疗法

的患者都是治疗对象。

至于质子线是否能够对肝脏进行安全照射的问题,由以下三个方面决定:

1) 质子线必须照射肝脏整体的百分之几?(癌症的扩散)

2) 患者的肝功能保留比例

3) 肿瘤周围是否与胃、十二指肠或大肠等相连

适合质子治疗的情况

具体来说以下情况会成为质子治疗的对象:

治疗前通过验血检查血液中胆红素、白蛋白、凝血酶原的数值,并且根据接受ICG(靛青绿排泄)试验的结果来进行判断。

ICG(靛青绿排泄)试验是肝功能检查的一种,在静脉内注射特殊色素,用戴在指尖处的仪器测量15分钟左右色素在血液中的浓度变化情况。15分钟后的检查值(%)越低意味着肝功能越好。

1) 肿瘤仅局限在肝脏的一部分


2) ICG15分钟数值在20%以下(肝功能良好)的话,治疗可以照射肝脏整体的40~50%以下的范围(如下图)

3)ICG15分钟数值在20~50%的话,如果白蛋白、胆红素、凝血酶原较好(Child-Pugh A级),治疗可以照射肝脏整体30~40%以下的范围。此外(B级)的情况则可照射肝脏整体的20%以下(如下图)

4)无腹水或肝衰竭症状如果有腹水,质子线在体内到达的位置无法确定就不能实现精确的治疗。此外对于有肝衰竭症状(黄疸、手颤、意识障碍等)的患者,有使症状恶化的风险,因此不推荐。(如下图)


5)如果存在ICG15分钟数值超过50%的肝功能降低,质子治疗很有可能诱发重症肝衰竭,所以无法推荐。6)质子线如果照射到胃、十二指肠、小肠、大肠,有造成深度溃疡或出血的风险,因此与消化器官相邻的肿瘤基本上不适用于质子治疗。


胃(左图)或大肠・十二指肠(中・右图)与肿瘤相邻时原则上不适用。

但是如果做手术在肿瘤与胃肠道之间垫入脂肪,则有可能施行治疗。但因为不是所有患者都可以接受这样的治疗,所以事先请一定向主治医生咨询。

不适用质子治疗的肝癌

除上述以外,以下情况也不适用于质子治疗。


1)门静脉两侧多发的癌症,不适用于穿刺疗法的情况

2) 超过10cm的肿瘤,受设备的限制有可能无法治疗。

3) 转移到肝脏以外(肺、骨、淋巴结等)肝癌

4)肝门以及中下段胆管癌(与肝癌性质不同)

5) 多发性肝转移(胃癌、大肠癌、乳腺癌等的肝转移)

质子治疗的方法

肝脏会随着呼吸而活动,因此,要用特殊的激光设备观察呼吸的状况,使用仅在呼气时照射的“呼吸同步照射法”进行治疗。为确认癌症位置每次是否都一样,每次都会用X光透视成像来确认肝脏位置。那时必须在肿瘤周围事先用针将1~2个“纯金标志物”埋设进去。这个操作与上述“穿刺疗法”手法相同,由专家医生来完成,比穿刺疗法简单,很短时间就可以完成,因此很安全。

纯金标志物(0.8x3mm)虽然会在肝脏内终身留置,但因为是纯金制成的因此既往并没有该种标志物损害患者健康的报告。


治疗过程中完全不会感觉到疼痛或灼热。也几乎没有恶心、食欲不振的情况发生。只有肿瘤靠近肝脏表面,皮肤不得不接受较高剂量的质子线时,治疗过程中才会发生严重皮炎,之后的几年可能产生皮肤变硬、瘙痒的情况。但是至今为止,没有发生过皮肤溃疡或者肋骨骨折的病例。

治疗成绩


在国立癌研究中心东病院,截止2007年7月,对60名原发性肝细胞癌患者进行了治疗。

作为首次治疗接受照射的有24名,复发后治疗的36名。肿瘤大小平均4.5cm,最大10cm。


质子治疗后无复发生存的患者18%,但是通过射频消融或动脉栓塞术治疗复发还可以再次治愈,3年后生存率为56%。受质子线照射的肿瘤部分,90%会消失或维持缩小的状态。

将质子治疗作为首次治疗的患者,3年后的无复发生存率为35%、全生存率为67%。复发后接受质子治疗的患者上述生存率分别为7%、52%。

这些尽管只选取了肝癌整体的约5%的患者,但在从前只有肝动脉栓塞术或肝移植疗法的这些病例中,质子治疗的成绩是可以与手术相匹敌的,因此可以说今后继续研究的意义是非常重大的。

另外筑波大学、放射线医学综合研究所(千叶县)、美国洛马林达大学也报道了同样的治疗成绩。



作者:厚朴方舟出国看病
链接:https://www.jianshu.com/p/238f146367dc
來源:简书
著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权,非商业转载请注明出处。



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